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一字之差造成的恶果（第1页）

一字之差造成的恶果

俗话说，差之毫厘，谬以千里。尤其是在航空这样的领域，有时候一点点儿小错往往会酿成大祸，造成恶果。

1995年12月20日，又是一个圣诞节前的日子。在美国，许多公司已经开始放假，作为旅游城市的迈阿密，航空运输自然十分繁忙。这天下午，美利坚航空公司的一架波音757飞机执行965航班，前往哥伦比亚的卡利。本次航班的机长在这条航线上已经飞过13次，经验丰富。在他的监督下，本次航班由副驾驶具体操纵飞行。

虽然起飞时间推迟了2小时，但一路顺利。波哥大航管中心接到965航班报告后，批准他们下降，并按程序把965航班移交给进近航管员。根据飞行计划，965航班应该飞越当地的一座叫图图拉的导航台并在1号跑道着陆。

为了赶时间，机组讨论后，认为可以利用1号跑道直接着陆，从方向上说，却是反向180°，因此，跑道这一端口为19号。塔台同意了965航班机组的新计划，但是，由于英语不是母语，他没有听清楚机组要求的真正含义是直飞到跑道前的罗卓导航台。

卡利机场附近空域条件不好。这个城市坐落在峡谷之中，要沿着狭长的河谷地带下降着陆，航路两侧是崇山峻岭。而且，卡利机场没有航管雷达，塔台无法监视飞机下降状态，只能根据机组自己的报告来确定飞机方位、航向和速度。由于965航班机组采用了直飞方式，沿途的导航台一律忽略不计，机组自己也没有及时核对飞机所在的方位是否正确。

为了直飞罗卓导航台，965机组在飞行管理系统上输入罗卓导航台的名字。本来，应该把全称输入，可是，为简便起见，仅仅输入了一个“R”。这样，飞行管理计算机把数据库中所有“R”字母开头的导航台统统调出来，一共有12座，并按后继字母顺序排序。机长没有意识到计算机不能按照当前位置自动排列合理的导航台，本能地选择了第一个导航台。副驾驶违反规定，没有对机长的选择加以确认。飞机立刻自动执行了这个命令，只是不幸的是，排在第一个的并不是他们希望的罗卓（Rozo）导航台，而是罗密欧（Romeo）导航台。

其实，机长只需要检查一下这个“R”后面显示的经纬度，就能发现根本不对。那样，他就能意识到，如果想调出罗卓导航台，必须全部输入“罗卓”（Rozo）全称。从这个角度推断，机组没有认真进行飞行前准备。

飞行管理系统接到飞往罗密欧导航台指令后，立刻操纵飞机转弯。由于机组已经使用直飞功能，计算机自动删除原来飞行计划中的中间导航台。这样，飞机改变方向，偏出正常下降着陆航线时，机组一时没有察觉。飞机很快飞出本来应该自动截获的下降航路点，朝着波哥大方向飞过去。不幸的是，前方是大片山区。飞机虽然改变了方向，但是没有改变飞行方式，也就是，一边朝着罗密欧导航台的方向飞行，一边把它当作卡利机场的罗卓导航台，自动操纵飞机继续下降。

机组并没有认识到他们的危险，他们对地形如此放松警惕的原因是，卡利附近虽然多山，但这个城市本身坐落在峡谷里，海拔高度并不高，不在公司规定的“特别小心地形和高度的机场”范围内。当然，按照下降时间推算，机长没有发现应该看见的跑道，也没有其他任何前方是机场的迹象。机长开始怀疑飞机的方向有问题，问操纵飞机的副驾驶说：“我们在朝哪里飞？”副驾驶也忘记了因为采用直飞方式，飞行管理系统已经忽略了中间的所有导航台，所以，他居然回答说：“我们不是朝图图拉导航台飞吗？”机长毕竟经验丰富，他觉察到什么，说：“不对，不是图图拉。我们究竟在哪里？”

地面和飞机上的导航设施都是完好的，有许多可以确定飞机位置的手段和设备，甚至只要看看仪表，就能知道自己的正确方位。这个时候，机组人员已经开始慌张了，感觉到自己迷了航，可是，仍然没有认识到在飞行管理系统上的输入错误，还是企图用飞行管理系统的自动功能来走出困境。

塔台人员也隐隐约约感觉不对。可是，他的业务英语虽然没有问题，但总不如母语自如方便，如果可以讲母语，他早就会多问几句了，使用外国语时，他和大多数人一样，能不开口，就不想开口了。

965航班机组犯了同样错误，他们根本没有想到与机场塔台联络，本能地认为，如果飞机飞偏了，塔台会通知他们。可是，在这个关键时刻，他们忘记了卡利机场根本没有航管雷达，无法主动监视他们的方位和高度，更不要说给他们提供雷达引导帮助了。

副驾驶过分相信和依赖机长的个人经验，忽略了飞行仪表的实际指示。机长决定改变着陆跑道后，也没有充分复习19号跑道的进近程序和空域条件，基本上在凭自己的记忆飞行。

直到近地告警系统鸣叫起来，机长才相信肯定出了问题，当即拉起飞机。由于抬头太猛系统又告警，飞机即将进入失速状态，机长只好放松抬头动作，但已经无法改变触地的命运。

飞机擦着树梢，翻过山头，跌进了山坡对面的一端。机上163人中有159人罹难，只有4名旅客幸存。

事故调查组发现，为方便机组使用，航图已改成彩色印刷，用颜色和立体感强调了地形特征，可965机组似乎还是习惯老式的黑白平面式航图。同时，飞机上一切设备正常，特别是先进的自动化飞行管理系统的能力很充分。应该说，这是机组面临新老技术交替时自身没有主动适应造成的过失。

为此，调查组建议尽早在飞机上采用与彩色印刷的立体航图一样的航图显示，用丰富的彩色显示技术为机组提供更丰富、更清晰的飞行动态信息。

拓展阅读

◎为避免同名混淆，国际航图标识中规定，在一个国家里，不得使用同样标识符来代表不同地点和工作频率的导航台。所以，在导航数据库的设计中，虽然罗卓导航台和罗密欧导航台都可以用“R”标识，但对于哥伦比亚这个国家来说，罗密欧导航台的重要性远高于罗卓导航台，在数据库中，用“R”来表示罗密欧导航台，而不是罗卓导航台。机组企图通过“R”来调出罗卓导航台，那是根本办不到的。

◎国际民航组织曾建议研制全球统一的电子导航数据库标准，解决近似名导航台输入方式。美国联邦航空局也提出要改进现有的近地告警系统，大幅度提早告警时间，以便机组有时间采取拯救行动。这样的近地告警系统就是今天广泛采用的“增强型近地告警系统”。