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无谓的面子万万要不得(第1页)

无谓的面子万万要不得

爱面子本来无可厚非,但是过分的无谓的面子却是万万要不得的。而死要无谓的面子,也成了下面这起飞机事故的头号杀手。

1994年4月26日,台湾中华航空公司的140航班从台北国际机场起飞,前往日本名古屋。航班使用A30084-622R宽体客机,满载249名旅客,15名机组成员,顺利到达名古屋国际机场上空。20时14分,塔台准许140航班在34号跑道上着陆。飞机一直到下降距离地面仅300米时,看起来还是一切正常。不过,驾驶舱内部已经陷入一片手忙脚乱。

事情的起因是,副驾驶可能为了把自动油门状态改成手动状态,不小心触动了油门杆的起飞/复飞按钮,这个指令使自动驾驶仪转为起飞状态,发动机恢复最大功率,飞机停止下降。机长42岁,1970年9月进入台湾空军,学习飞行C-47军用运输机,转业到台湾民航后,先是从事波音747副驾驶工作,然后转为A300飞机。在这种飞机上,他有1357小时飞行积累,并于1992年12月1日提升为机长。他立刻发现了这个错误,说:“你动了油门杆的起飞/复飞按钮。”副驾驶说:“我就碰了一下,先生。”机长吩咐他说:“解除起飞/复飞方式。”这个时候,飞机位于机场跑道入口5500米,很快就可以着陆了。

副驾驶只有26岁,1990年毕业于台湾航校,于1993年3月22日获得A300机型副驾驶资格。他按照机长吩咐,用升降舵操纵飞机,手工减少发动机功率,使飞机重新回到下降剖面上。

可是,尽管机长提醒副驾驶两次,他仍然没有解除自动驾驶仪的起飞/复飞方式。这可能是因为副驾驶认为只要解除油门杆的起飞/复飞按钮就行了,但自动驾驶仪已经改变成起飞/复飞工作方式,不能通过油门杆解除。副驾驶也按照要求前推操纵杆,压低机头,因为自动驾驶仪已经处于起飞/复飞方式,推驾驶杆无法改变它的工作方式,必须直接用自动驾驶仪的功能按钮来解除。其实,只要在仪表板上重新选择要求的自动驾驶仪工作方式就可以了。

飞机在人工操纵下强行下降高度,但在自动驾驶仪的操纵下保持起飞/复飞姿态,飞机在不断抬头。距离地面只有150米高度时,机长自己接过驾驶,也没有认识到飞机已经接近上仰极限状态,只是发现飞机不听话,虽然在勉强下降高度,却在持续抬头。他自言自语地说:“今天这是怎么啦?”飞机已经进入最大仰角保护姿态,系统发出了告警声。机长也像副驾驶那样,想通过推操纵杆来压低机头,进一步手动收小油门,可无法降低飞机抬头姿态。机长认为飞机姿态不对,无法落地,只能将错就错,要求改成复飞状态。副驾驶对塔台通话说“飞机进入复飞”。

机长是有错误的,他没有发现仪表板上的指示,飞机已经处于起飞/复飞工作方式,这是飞机自动抬头的根本原因。副驾驶没有解除自动驾驶仪的这种方式,他自己也认识到,自己操纵飞机时比正常情况下更费力,这是自动驾驶仪在抵抗他的操作。可是,他碍于面子不敢告诉机长,怕机长批评他。机长接过操纵时主观认为副驾驶已经完全控制了飞机,没有观察仪表板上的工作状态,自己也没有采取正确的行动和程序。这样,在一系列错误操作下,飞机超过自动配平的工作范畴,系统无法自动保持飞机俯仰平衡,进入失速边缘。偏偏在这个时候,机长又决定复飞了。

飞机在复飞动作下迅速抬头,但是根本没有速度,飞机立刻超出仰角极限,进入失速状态。飞机尾部首先碰到了地面,但速度只有每小时145千米。接着左翼触地,飞机解体,残骸分布范围长140米、宽60米,起火爆炸,距离跑道中线只有120米。左发动机抛离,右发动机还连在挂架上,机翼断成几截,水平尾翼和垂直尾翼都折断了。机上有271人,其中264人先后罹难。抢险人员曾从现场救出16名旅客,但是,在送往医院的途中已有6人停止了呼吸。之后,在医院的抢救和治疗过程中,又有3人离开人世。整个事故中,仅7人得以幸存,他们当时坐在客舱机翼附近部位。

事情发生后,“空中客车”飞机公司受到许多批评,主要意见是说,飞机设计上采取过多自动保护措施,导致140机组在一系列操作错误后,飞机仍然能够勉强保持飞行,使机组没有及时认识到自己操作有问题,最终无法及时挽救飞机。

“空中客车”飞机公司对此提出了反驳,不过,征求了用户意见后,还是做了全面修改。首先是修改油门杆设计,不能无意碰到起飞/复飞按钮,并对自动驾驶仪软件进行修改,在起飞/复飞方式下,推动操纵杆可以直接解除自动驾驶仪工作。

同时,对机组的训练科目也做了充实和改进。

拓展阅读

◎“空中客车”飞机公司的这种驾驶系统设计概念在其他西方航空公司里已经导致两次同类错误,由于机组技术过硬,及时纠正了错误,“空中客车”飞机公司也发出了相应的修改指南。因为这些指南标识为“建议指南”,不是“必须执行”,所以,中华航空公司计划等到飞行计算机有了故障需要修理时一并进行。“空中客车”的使用说明书也写得不够明晰,机组不容易搞清楚这些自动工作方式之间精确的相互关系,特别是没有强调说明如何解除自动驾驶仪的基本工作方式。对于飞机失去平衡能力后的紧急恢复也描写得不够。140机组没有及时认识和纠正错误的另一个原因是,公司选择了在泰国航空公司的飞行模拟器上训练,而泰国的模拟器没有及时更新相应的修改软件和培训材料。

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