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第三节 证治02（第4页）

表16-4小承气汤证、厚朴三物汤证与厚朴大黄汤证之比较

【临床应用】

［应用要点］

急性支气管炎、慢性支气管炎并感染、渗出性胸膜炎、结核性胸膜炎、急／慢性胃炎、肠梗阻、肠麻痹、肺痈、心包炎等见上述证机者。也可治久饮过度的酒客咳，痰热迫肺的小儿咳喘，宿食与实热互结引起的胃痛、腹痛。

［医案举例］

何某，男，71岁，农民。初诊：1988年5月22日下午3时。反复咳喘27年，10天前因逢气候变冷而受凉，初起咳嗽，吐痰清稀量多，继则气喘，胸部满闷如窒，不能平卧，全身浮肿，心悸，小便短少，纳差乏力，在当地卫生院经中西药物治疗罔效，遂转诊于我院。诊见：端坐呼吸，张口抬肩，喘息气粗，精神疲惫，面目浮肿，面色青紫，口唇发绀，颈脉怒张，虚里搏动应手急促，双下肢按之没指，舌淡红、舌苔白，脉弦数，病系支饮，证属痰饮壅迫肺胸，治予宣通肺气，逐饮祛痰。投厚朴大黄汤：厚朴30克，生大黄16克，枳实4枚。1剂。次日复诊，患者诉昨日下午6时煎服中药一次（量约150毫升），前半夜胸满渐止，喘促大减，并解水样大便五次，量约三痰盂，余症减轻，后半夜能平卧入睡。诊见：面转喜色，精神欠佳，面目微浮，呼吸平稳，双下肢按之稍没指，舌淡红苔薄白，脉缓微弦。此饮去大半，肺气已通，已非原方所宜，乃转住院部改服六君子汤加减以健脾和胃，杜绝痰饮之源，调治二周，症状消失出院。

［刘伟．《金匮要略》厚朴大黄汤辨识．北京中医学院学报，1989，12（1）：23］

（四）支饮呕吐（小半夏汤证）

【原文研读】

［代表原文］

嘔家本渴，渴者爲欲解，今反不渴，心下有支飲故也，小半夏湯主之。《千金》云小半夏加茯苓湯。（28）

［白话语释］

提要

论述支饮呕吐的预后及治疗。

语译

经常呕吐的人，本来应该口渴，口渴是疾病将要解除之候，现在反而不渴，是心下有支饮的缘故，用小半夏汤主治。

阐释

饮病呕吐，若饮随呕去，阳气渐复，应见口渴，此为饮去病解之征；如果呕后不渴，这是心下停聚的水饮未能尽除的缘故。舌为心之苗窍，舌为支饮所浸**，则舌不干燥而不渴。故以小半夏汤蠲饮降逆、和胃止呕治之。

【原文解析】

［主要脉症］

频吐清水涎沫而不渴为特征，并可兼见头眩，眉棱骨疼痛，口淡，不思食，舌质淡，苔白滑，脉缓滑或弦滑。

［病机］

心下（膈间及胃）支饮滞留。

［治法］

蠲饮降逆，和胃止呕。

［主方］

小半夏湯方

半夏一升生薑半斤

上二味，以水七升，煮取一升半，分温再服。

［主方分析］

方中半夏、生姜既能蠲饮散结，开宣上中二焦阳气，又能降逆止呕，安和胃气。原方“用水七升，煮取一升半”，意在久煎浓取，以减轻生半夏的毒性。

［注意事项］

（1）半夏一升约80克，生姜半斤为125克（汉代一斤为250克）。

（2）本方偏温燥，故热证呕吐慎用。

【临床应用】

［应用要点］

（1）本方主要用于痰饮导致的呕吐，其病种涉及梅尼埃病、急慢性胃炎、贲门**、神经性呕吐、肝炎、胰腺炎、胆囊炎、尿毒症、妊娠呕吐、胃手术后功能性排空障碍、外科术后及肿瘤化疗引起的呕吐等。

（2）临证加减：如呕吐剧烈者，可倍加生姜汁或旋覆花；兼脾胃虚弱者，可加党参、白术；中焦有寒者，可加干姜、丁香；兼有胆火犯胃者，可加柴胡、黄芩；夹有胃热者，可加竹茹、黄连；夹食滞者，加枳实或神曲、麦芽。

［医案举例］

王某，女，53岁，退休工人，1963年5月10日初诊。眩晕3天，呕吐频繁，呕吐物俱是清水涎沫，量多盈盆，合目卧床，稍转动便感觉天旋地转。自述每年要发数次，每次发作长达月余，痛苦不堪，西医诊断为“内耳眩晕症”。刻诊见形体肥胖，苔薄白而腻，脉沉软滑。此水饮停胃，浊邪僭上，清空不清。法当和胃化饮，饮化浊降则诸症自除。处方：制半夏12克，生姜10克。2剂。5月13日复诊：眩晕、呕吐均止。原方加茯苓12克。续服二剂。并予丸方（二陈汤加白术、姜汁泛丸）常服，以求巩固，追访2年，未发作。