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第三节 诊疗矩（第1页）

第三节诊疗矩

一、望诊

【原文研读】

［代表原文］

問曰：病人有氣色見於面部，願聞其說。師曰：鼻頭色青，腹中痛，苦冷者死；一云腹中冷，苦痛者死。鼻頭色微黑者，有水氣；色黄者，胸上有寒；色白者，亡血也；設微赤非時者死；其目正圓者痙，不治。又色青為痛，色黑為勞，色赤為風，色黄者便難，色鮮明者有留飲。（3）

［白话语释］

提要

本条从脏腑整体观及天人整体观出发论望诊，以诊治疾病和判断预后。

语释

问：有病的人面部表现的气色怎样?老师说：鼻头色青的，主腹中疼痛，如再加怕冷的可能致死；如鼻头色微黑，为内有水气；色黄是胸上有寒邪；色白的是失血；假如鼻头微发红色而在不应该出现的时候，则病人可能死亡；再从眼睛来说，直视转动不灵的是痉病，这类病是不易治疗的。又观察面色，青色主疼痛，黑色主劳损，红色主风热，黄色主便秘，面色鲜明的人体内有留饮病。

阐释

人体脏腑的精气，藏于内为气，露于外为色，因此观察面部气色在诊断上有重要意义。原文中首先提出鼻部的望诊，鼻属脾，青为肝之色，如鼻部见青色，症见腹中痛，为肝乘脾，如再见极度怕冷，则属阳气衰败，阴寒内盛，预后不良。如鼻部色现微黑，黑为水色，是肾水反侮脾土之征，故主有水气。其次是望诊面色，色黄是指面色黄，不单指鼻部。面色黄有两种情况：一是脾病不能散精四布，因而水饮停于胸膈之间，所以说色黄者，胸上有寒；一是湿热蕴结，脾气郁滞，不能运化津液，故症见大便难。面色白是血色不能上荣于面，故主失血过多之症。如失血之人面色反现微赤，又不是在气候炎热之时，此为血去阴伤，虚阳上浮之象，故主病情危重。面色青，是因血脉凝滞不通，故主疼痛。黑为肾之色，劳则肾精不足，其色外露，故色黑为劳。风为阳邪，易从火化，火色赤，故面赤为风。面色鲜明是体内水饮停积，上泛于面，面目浮肿，反见明润光亮之色。条文中还提到目部的望诊，五脏六腑之精气皆上注于目，“目正圆”，乃两目直视，眼球不能转动之象，多为风邪强盛，五脏精气将绝所致之痉病，故属不治之症。

但必须指出，本书各篇中所称“死”或“不治”，是表示疾病已陷于危笃，并非绝对不能救治。

【临床应用】

望色可知脏腑的盛衰、气血的盈亏，故在望诊中是很重要的内容。本条举鼻及面目相结合进行望诊，提示望色应注意分部，如面部、鼻、目、耳、唇、舌、咽等。同时在临症之际，还应结合全身其他具体病情进行分析，四诊合参，才能作出正确的诊断和处理。

二、闻诊

【原文研读】

［代表原文］

師曰：病人語聲寂然喜驚呼者，骨節間病；語聲喑喑然不徹者，心膈間病：語聲啾啾然細而長者，頭中病。一作痛。（4）

［白话语释］

提要

本条论述闻语声以诊断疾病的方法。

语译

老师说：病人很安静而突然惊呼的，是关节有病；语声低微说话不清澈的，是心膈有病；语声细小而长的，是头痛病。

阐释

声音虽发于喉咙，实有关于五脏，正常人语声虽有高低急徐之不同，但发音自然，声音均匀和畅，一有反常，便是病音。不同病音可反映不同病变，对诊断脏腑气血津液的盛衰、不同性质疾病的病变部位及病人情志变化等，都有一定的参考价值。本条仅举例从语声的改变以测知病变部位，例如：①病在骨节间，是指关节疼痛的一类病证，由于病在关节，则体位转动不利，动则作痛，故病人常处于被迫的安静无声体位，若偶一转动，则疼痛加剧，便突然发出惊叫声；②原文中所谓心膈间病，是指结胸、心痞、懊侬一类病证，由于邪气闭塞心胸，致气道不畅，故语声低微而不清澈；喑（yīn），一作痦，哑也；③头中病多指偏头痛、巅顶痛之类疾病，由于病在头中，如大声说话则震动头部，其痛愈甚，故其声不敢扬，而胸膈气道无病，故声音虽细小，但能保持清长。啾（jiū），虫、鸟细碎鸣声。

三、表里同病治则

【原文研读】

［代表原文］

問曰：病有急當救裹救表者，何謂也?師曰：病，醫下之，續得下利清穀不止，身體疼痛者，急當救裹；後身體疼痛，清便自調者，急當救表也。（14）

［白话语释］

提要

论表里同病时的先后缓急治则。

语译

问：有的病应当赶快救里，然后再治表，这是为什么?老师说：假如一个病人其病在表，医生误用攻下法，造成完谷不化的腹泻，此时虽有身体疼痛的表证，也应当赶快先治里证。服药后，如身疼痛的表证仍然存在，而大小便已经恢复正常，即可再用治表的方法治疗。

阐释

本条亦见于《伤寒论》第91条。一般而言，表里同病，当先解表，表解后再治里证，否则易导致外邪内陷而使病情加重。但疾病变化多端，医者既要知其常，亦应达其变。本条的主要精神，就在于说明表里同病时，要辨虚实，分缓急，急者先治，不可拘泥先表后里之说。如病邪在表，本当发汗，而医者反误用下法，至脾胃受伤，形成里虚证，下利清谷不止，此时虽有身体疼痛的表证存在，仍须以里证为急，待里证解除，二便恢复正常，尚有身体疼痛的表证，则当再治其表。故凡表证而见下利清谷不止者，当急救其里，否则正虚难以抗邪，邪气势必蔓延，将会发生正虚阳脱之变；如仍以表未解而发其汗，更虚其阳，则会导致上下两脱之危候。由此可知，凡是表里同病，属里实者应先解表，后攻里；属里虚者，应先救里，后解表。

四、痼疾加卒病治则

【原文研读】