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脾气阳胃虚弱证（第2页）

刘渡舟医案

病案一：包某，女，49岁。1994年10月12日初诊：患者素弱，4个月来浮肿，经当地医院确诊为慢性肾炎，遂并用中、西药治疗，肿势渐减。因时值秋收秋种，患者勉强劳作2天后，水肿再起，复就医数次，疗效不显。现症见：面及下身俱肿，下肢尤甚，按之如泥囊，小便短少，腹部酸楚不适，倍觉乏力，未及坐定便呼吸气短，纳呆泛恶，舌淡、苔白腻，脉沉而濡。尿化验：蛋白（++），颗粒管型（++），红细胞5～7个／HP，白细胞偶见。此阴水未愈，阳水又发之候，证属脾虚不运，水湿内泛，上干于肺，下壅肾关。治宜外散内利。方用导水茯苓汤。药用：茯苓30g，泽泻15g，白术10g，桑白皮15g，大腹皮15g，木香10g，陈皮10g，砂仁6g，苏叶6g，麦冬9g，槟榔10g，木瓜10g。水煎服，每天1剂。

二诊：服用7剂后，小便量增多，肿势顿挫，大便溏薄，日行2次，仍气短乏力，并有畏寒，两手指尖发凉，带下量多质稀，舌脉如前。此水邪已去十之七八，脾肾阳气不振，气化不及，水湿残留为患。治宜通阳消阴，化气利水，方用实脾饮加防己、黄芪，守方服用30剂，水去肿消，证恙皆瘥，尿化验正常。后嘱服金匮肾气丸，以巩固治疗。

〔按语〕治疗阳水，刘氏善用外散内利之法，务使水道疏通。如患者形气较差，或年老体弱，则外散内利的同时，兼以固本，以茯苓导水汤治之最宜。本例患者，素体虚弱，阴水转为阳水，外散内利，应用原方导水茯苓汤临床疗效明显，但水肿略减之后，病人脾阳虚弱显露，故而改用实脾饮加味而治，且守方用药，因此临床疗效显著。

病案二：张某，男，56岁。1994年11月23日初诊：患慢性肾炎2年余，尿蛋白长期居高不下，曾在某医院诊为慢性肾炎肾病型，迭经医治，终无起色。现症见：面色黄，下肢轻度浮肿，腰酸乏力，小便短少，口干不欲饮，舌质淡，苔厚腻，脉左弦滑右濡。尿化验：蛋白（+++），颗粒管型（++）。血胆固醇：12。2mmol／L。证属湿浊内阻，脾气不健。治宜分利湿浊，健运脾气。方用参苓白术散加味。药用：人参10g，茯苓30g，炒白术15g，炙甘草6g，山药30g，白豆蔻10g，砂仁6g，焦三仙各10g，莲子肉15g，炒扁豆10g，桔梗6g，茜草10g，泽泻20g，芡实12g，陈皮10g，薏苡仁30g。水煎服，每天1剂。

二诊：服用7剂，尿蛋白（++），颗粒管型（+）。尿量较以前增多。守上方继用。

三诊：继服上方14剂后，尿蛋白（+），颗粒管型偶见。下肢仍轻度浮肿，动则汗出，乏力，舌淡苔白，脉沉。遂改用防己黄芪汤加味。药用：防己15g，黄芪30g，白术15g，茯苓30g，泽泻20g，桑白皮10g，炙甘草6g，生姜3片，大枣5枚。水煎服，每天1剂。

四诊：服上方20剂后，尿蛋白化验阴性，血红蛋白110g／L。嘱服八珍丸以善其后。以后连续4周尿化验均为阴性。

〔按语〕蛋白尿是慢性肾炎的主要临床表现之一，刘氏认为与脾肾二脏功能失调最为相关。因此，调理脾肾就是治疗慢性肾炎蛋白尿之关键。刘氏认为首先是补脾气，因脾执中央以灌四旁，脾土封疆，则水不泛滥，精微不散。其次，应注意祛邪，蛋白尿虽有虚象存在，但其虚亦非责之于正气虚，而是由于邪气困正、伤正所致，邪不去则正难安。故治疗中应以补益与祛邪并重，切不可专事补涩。否则，越补邪气越恋，越涩病情越重，关门留寇，病终难愈。在行补之时，宜重在助其脏用，而非一味补其脏体。从而因势利导，充分调动脏腑之生理机能，以提高其抗病能力。基于此，刘氏临床多用参苓白术散加味而治慢性肾炎蛋白尿，临床疗效显著。

（选自《中医杂志》）

划仕倡医案

郭某，男，20岁。1993年11月23日初诊：患者尿少，双下肢轻度浮肿反复发作5年，加重2个月。患者自1988年底开始出现尿少、眼睑及双下肢轻度浮肿反复发作，近2个月症状加重。曾服H．C．T、安体舒通等药，症状未见明显减轻。现症见：面色萎黄，神疲乏力，小便少，贫血貌，双下肢轻度浮肿，纳少，睡眠欠佳，舌淡、苔微黄，脉虚数。尿化验：白细胞（++），红细胞（+++），蛋白质（++）；血化验：红细胞2。14x1012／L，血尿素氮21mmol／L。西医诊断为慢性肾炎。证属脾阳虚弱。治以温中健脾，行气利水，佐以止血。药用：黄芪30g，太子参30g，土茯苓30g，益母草20g，海螵蛸20g，芡实20g，紫珠草20g，白茅根20g，车前子15g（包），丹参15g，火麻仁15g，郁金12g。7剂，水煎服，每天1剂。

二诊（11月30日）：药后尿量增多，双下肢已无浮肿，余症亦见好转，舌淡红、苔白，脉虚数。尿化验：白细胞（+），红细胞（+），蛋白质（+）；血化验：红细胞2。84～1012／L，血红蛋白74g／L。效不更方，原方去益母草、丹参、紫珠草，加白术12g，茯苓15g，枳壳10g。7剂，水煎服，每天1剂。前后服药40余剂，诸症悉除，尿化验结果好转。

〔按语〕本例系因脾阳虚弱所致。由于中阳不足，脾气虚弱，气不化水，致下焦水邪泛滥，故见下肢浮肿；牌失健运，水湿停留，不能下注**，则见尿少；脾阳不振。运化无力，则可见纳少；脾虚则气不华色，阳不卫外，所以面色萎黄，神疲乏力。刘氏在治疗上谨守病机，随证治之，重在温中健脾，兼顾利水、止血，标本兼治而获良效。

（选自《中国百年百名中医临床家丛书·刘仕倡》）

章真如医案

苏某，女，15岁。1994年5月17日初诊：幼时曾患急性肾炎，经过治疗病已痊愈。9岁以后，眼睑颜面浮肿，反复发作，多次查尿，均有蛋白（+～++），中西药杂投，均难获效。现症见：精神不振，容易感冒，脉沉细，舌淡苔薄黄。诊断为慢性肾炎。证属湿困中州，脾阳不振，脾气虚弱，运化不力，水溢肌肤。治宜健脾利水，渗湿消肿。药用：赤茯苓10g，黄芪15g，白术10g，泽泻10g，陈皮8g，赤小豆20g，薏苡仁20g，条参10g，山药10g，扁豆10g，砂仁5g。水煎服，每天1剂。

二诊：应用上方治疗1个月后，眼睑浮肿渐有减轻，效不更方，坚持治疗2个月，颜面浮肿基本消失，复查小便蛋白（±）。原方加党参10g，防风10g，健脾益气固表，增强御邪于外之力。

三诊：此后患者因故中断治疗，半年后面部浮肿复起，再次来诊，考虑固疾久羁，正虚邪恋，扶正祛邪非一日之功，拟丸剂缓图为宜。药用：熟地黄100g，山萸肉60g，山药80g，泽泻60g，丹皮60g，附片60g，桂枝40g，怀牛膝60g，黄芪100g，防已80g，白术80g，甘草40g，薏苡仁80g，赤小豆100g，防风60g，广木香60g。研末，制成蜜丸，每服6g。日服3次。3个月后，眼睑浮肿消失，查尿蛋白（一），精神好，纳食香，二便调，虽遇感冒，亦可不药而愈。

〔按语〕本例水肿，缠绵难去，证属阴水，发自脾虚无健运之能，其治贵在益命火助运，培土生金，正气存内，邪不可干也。

（选自《中国百年百名中医临床家丛书·章真如》）

张镜人医案

某女，35岁。1986年3月27日初诊：患者有慢性肾炎病史5年，现症见：面色自光白，两足浮肿，头晕腰酸，食欲不振，疲乏倦怠，小便量少，舌苔薄黄腻，脉细。血压偏高常在140～150／90～100mmHg。尿化验：蛋白（++），白细胞少许，红细胞（++）。证属脾肾两虚，湿热逗留。治宜健脾益肾，化湿清热。方用参苓白术散加味，药用：党参10g，茯苓10g，白术10g，桔梗10g，白扁豆10g，山药15g，砂仁6g，连翘10g，银花藤30g，仙鹤草30g，贯众炭10g，莲须3g，芡实10g，米仁根30g，石韦15g，大蓟根30g。14剂，水煎服，每天1剂。

二诊（4月12日）：服药后水肿消退，小溲量较多，腰酸已减，纳食增进，精神亦振，舌苔腻渐化，脉濡细。尿化验：蛋白（+）。上方去仙鹤草，14荆，水煎服，每天1剂。

三诊（4月26日）:水肿消退，腰酸已减轻，余症亦平，前方去连翘、银花藤，14剂。

四诊（5月10日）：恙情均安。按前方继服3个月，门诊定期随访一切稳定。

〔按语〕慢性肾炎的症状表现，都有不同程度的容颜鱿白，水肿，腰酸，溲弱减少，正如朱丹溪所说：“面色惨白，或肿或退，小便进闭。”众所周知，脾主运化，从胃纳入的饮食物中摄取精微，转输全身，供给营养。所以有“脾为胃行其津液”的认识，肾司开阖，开阖适度，则水液循环代谢，而精气固密。所以又有“肾者主水，受五脏六腑之精而藏之”的说法，不难理解，脾肾两虚，势必影响精微的摄取和精气的固密，出现蛋白尿。且“肾为胃关，关门不利，故聚水而从其类。”因此。张氏临**善于抓住脾虚的主要症结，以参苓白术散加味而治，临床观察效果满意。

（选自《中国百年百名中医临床家丛书·张镜人》）