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第四节血浆输注（第1页）

第四节血浆输注

血浆（plAsmA）是血液的非细胞成分，约占全血容积的55%～60%，含有数百种组分，其中包括水分、蛋白质、非蛋白含氮化合物、糖类、脂类和无机物等，仅蛋白类就有100多种。根据血浆蛋白的功能不同可分为七类：白蛋白、免疫球蛋白、补体、凝血因子及纤溶蛋白、蛋白酶抑制物、转运蛋白和尚未确定功能的蛋白。血浆制品主要有新鲜冰冻血浆（freshfrozenplAsmA，FFP）和普通冰冻血浆（frozenplAsmA，FP）两种，其主要区别是FFP中保存了不稳定的凝血因子Ⅴ、Ⅷ的活性。**血浆、混合冻干血浆及冷上清（制备冷沉淀后的血浆上清液）已经很少在临床应用。血浆主要用于分离制备各种高纯度的血浆蛋白制品（包括各种浓缩凝血因子制品），一般不主张直接用于临床输注，但目前国内血浆在临床的应用还较普遍。

一、血浆的临床应用

（一）适应证

1．单个凝血因子缺乏对于单个凝血因子缺乏的患者，如果没有相应的凝血因子浓缩剂，可使用FFP或FP补充相应的凝血因子。如FFP可用于Ⅷ因子缺乏（轻度甲型血友病）伴出血的患者，FP和FFP可用于Ⅸ因子缺乏（乙型血友病）伴出血的患者。

2．肝病患者获得性凝血功能障碍许多凝血因子是在肝脏合成。严重肝脏疾病的患者，由于肝脏合成凝血因子功能下降，特别是Ⅱ、Ⅶ、Ⅸ、Ⅹ因子可能明显减少，多伴有凝血功能障碍，可采用FFP输注以补充缺乏的凝血因子。

3．大量输血引起的凝血功能障碍大量输血患者出现凝血功能障碍常见的原因是血小板减少，而不是凝血因子减少。大量输血时由于凝血因子稀释性减少引起凝血障碍虽然并不常见，但可以通过输注FFP补充凝血因子。

4．口服抗凝剂过量引起的出血第Ⅱ、Ⅶ、Ⅸ、Ⅹ因子、蛋白C和蛋白S是维生素K依赖因子。双香豆素类抗凝药物，如华法林，可干扰维生素K的羧化作用，抑制肝脏合成这些凝血因子，以达到抗凝作用。用药过量时，可通过静脉搏注射维生素K纠正，但一般需要4～6小时后才生效。对于有明显出血或需要紧急手术的患者，可通过输注FFP补充凝血因子，以达到止血的目的。

5．抗凝血酶Ⅲ（AT-Ⅲ）缺乏AT-Ⅲ是正常血浆中存在的一种蛋白水解酶抑制物，含量约为300mgL，是血液凝因的主要生理抑制物，肝素可增强其抑制作用。原发性AT-Ⅲ缺乏症分为三型：1型为AT-Ⅲ抗原含量、抗凝血酶活性及肝素辅因子活性都降低；Ⅱ型为AT-Ⅲ抗原含量正常，而抗凝血酶活性及肝素辅因子活性降低；Ⅲ型为AT-Ⅲ抗原含量及抗凝血酶活性正常，仅肝素辅因子活性降低。原发性或获得性AT-Ⅲ缺乏均增加血栓形成的风险，影响肝素疗效。服用避孕药、创伤、手术肝病的患者可出现AT-Ⅲ缺乏，需要及时补充AT-Ⅲ，在没有AT-Ⅲ浓缩剂的情况下，可输注FFP和FP给予补充。纠正DIC时，也可用FFP补充凝血因子和AT-Ⅲ。

6．血栓性血小板减少性紫癜（TTP）TTP的治疗除使用激素、抗血小板治疗、脾切除等手段外，血浆置换或血浆输注也是有效的治疗手段之一。血浆置换液常采用FFP或FP，单纯静脉输注FFP或FP也可以起到一定的缓解病情作用。

7．血浆置换一般情况下，血浆置换液不主张大量使用FFP或FP主要使用晶体盐、代血浆和白蛋白等溶液，以减少输血风险。但是，对于血浆置换量大或伴有凝血因子缺乏等情况下，却需要选用一定量的FFP或FP。

（二）相对禁忌证

1．血浆过敏对于曾经输血发生血浆蛋白过敏患者，应避免输注血浆，除非在查明过敏原因后有针对性的选择合适的血浆输注。例如，缺乏IgA已产生抗IgA抗体患者，严禁输注含有IgA的血浆。

2．扩容血浆有潜在的输血传播疾病风险，且可能发生过敏反应及其他输血良反应。血浆用于扩容的效果较差，临**有许多更加安全有效的扩容制品，如代血浆、白蛋白等，因此不主张使用血浆进行扩容。

3．补充白蛋白对于肝硬化腹水、肾病综合征、营养不良及恶性肿瘤恶液质等患者，都可能出现低蛋白血症，但不能采用输注FFP或FP以达到补充白蛋白或补充营养的目的。血浆中的白蛋白浓度低，不仅不能有效提高患者血浆白蛋白浓度，或达到减少腹水的作用，而且可能增加钠水潴留和发生输血不良反应的风险。

4．增强免疫力尽管血浆中含有一定量的免疫球蛋白，但并可能通过输注血浆达到提高患者非特异性免疫力的作用，反而还可能增加存在免疫缺陷病的患者被感染风险。对于需要输注外源性免疫球蛋白患者，应选用免疫球蛋白制品。

5．严重心肾功能不全患者血浆有一定扩容作用，严重心功能不全或血容量低的婴幼儿患者，输注血浆后可能加重循环负荷引起心衰，如果需要补充凝血因子时宜首选浓缩制品。血浆中含有一定量的蛋白，严重肾功能不全患者需要严格控制蛋白入量，盲目输注可能加重病情。

（三）剂量与用法

1．剂量目前国内的血浆计量单位为ml，常用的规格为200ml袋、100ml袋和50ml袋，允许容量误差范围为±10%。输注的剂量取决于患者具体病情需要，一般情况下，凝血因子达到25%的正常水平基本能满足止血要求。国家标准要示FFP中Ⅷ含量应≥0。7Uml，临床如采用输注FFP以补充凝血因子Ⅷ时，可根据含量标准和所需补充的Ⅷ含量大致计算所需输注的FFP量。但是，在临床通常只能测定患者血液的Ⅷ因子活性，并不能测定其浓度和含量，因此很难精确计算用量，从依靠经验来决定输注剂量。FFP中含有其他凝因子的量也不十分确定，因此，输注FFP补充凝血因子时，动态观察输注后的止血效果对决定是否需要增加用量十分重要。

一般成年患者的首次输注剂量为200～400ml，儿童患者酌情减量。也有学者建议按15mlkg体重计算，除血容量严重不足的患者外，多数血容量大致正常的患者难以耐受该标准计算所需的在量血浆输注。FFP和FP均有一定的扩容作用，对于血容量正常、心功能不全、婴幼儿和老年等患者，容易导致循环负荷过重，应严格控制血浆输入量，最好选择更合适的浓缩凝血因子制品。

2．用法FFP和FP都应在-20以下保存，使用前垂直放置在37℃恒温水浴中，血浆袋带连接口的上部应高出水面，不断轻轻摇动血袋加快融化速度，融化时间应控制在10分钏内。水浴箱中的温水量应足够，至少淹没血浆袋体的90%以上。如果水浴温度37℃，则可能导致凝血因子活性被破坏和血浆蛋白变性。如果水浴温度